...klobúk nápadov 
pre región

ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE DOTÁCIE Z ROZPOČTU
RZ DOLNÁ NITRA O. Z.

A. žiadateľ	
1.	Právnické osoby - žiadatelia typu A 	
Názov organizácie (v zmysle dokladu o právnej subjektivite)		
Sídlo/Adresa žiadateľa	Obec (mesto)		
	Ulica/Číslo domu		
	PSČ		
Tel. č.:		IČO		
e-mail:		
Forma účtovníctva	 jednoduché                                    podvojné	
Právna forma (v zmysle dokladu o právnej subjektivite)		
Bankové spojenie (číslo účtu, názov banky, pobočka)		
Štatutárny zástupca/Kontaktná osoba pre projekt	Meno a priezvisko		
	e-mail:	
	Mobil:	Tel. č.:	
2.	Fyzické osoby - žiadatelia typu B	

Názov žiadateľa (v zmysle uzatvorenej zmluvy o spolupráci)	

	

Sídlo/Adresa žiadateľa	
Obec (mesto)	

	
Ulica/Číslo domu	

	
PSČ	

Tel. č.:	
	
e-mail:	

Bankové spojenie (číslo účtu, názov banky, pobočka)	

Kontaktná osoba pre projekt	
Meno a priezvisko	

	
e-mail:	

Mobil:	
Tel. č.:	

B. projekt	
Zaradenie projektu do oblasti:	
Obnova a rozvoj obcí                 	Rozvoj spolupráce a partnerstva 	Životné prostredie                        	
Názov projektu 		
Termín realizácie projektu		
Miesto realizácie projektu		
Stručný popis projektu	

	
Popis, akým spôsobom bola v projekte využitá vlastná práca, zapojení dobrovoľníci, občania, iné subjekty, partneri projektu a ich úlohy 	

	
Cieľ projektu, očakávania a význam	

	
Cieľová skupina (komu je projekt určený, kto má prínos zo zrealizovanej aktivity)	

	
Spôsob propagácie MAS Dolná Nitra	

	

C. ROZPOČET	
Náklady na jednotlivé aktivity projektu 
(konkretizovať položky)	Predbežný rozpočet (v EUR)	
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-		
Celkové náklady projektu		
Požadovaná výška dotácie z rozpočtu 
MAS Dolná Nitra (len na oprávnené náklady projektu)	Suma v EUR	
	Oprávnené výdavky (položka – suma)
-
-
-
	
Spolufinancovanie - prostriedky získané z iných zdrojov /uviesť z akých a na ktorú položku z rozpočtu 
	
-
-
-
-

D. povinné prílohy	
Právnické osoby - žiadatelia typu A 	
1.	Príloha č. 1	Kópia dokladu o právnej subjektivite  (potvrdenie o pridelení IČO)		
2.	Príloha č. 2	Kópia zmluvy o založení účtu, resp. zmluvy o bežnom účte 		
Fyzické osoby - žiadatelia typu B	
1.	Príloha č. 1	Kópia dohody o spolupráci		
2.	Príloha č. 2	Kópia zmluvy o založení účtu, resp. zmluvy o bežnom účte 		
Všetci žiadatelia, v prípade projektu, ktorého charakter si to vyžaduje (napr. stavebné investície)	
3.	Príloha č. 3	Fotografia pôvodného stavu (pred začiatkom realizácie projektu)		
4.	Príloha č. 4	Nákres riešenia projektu		

Žiadosť a fotografiu je potrebné odovzdať v tlačenej aj v elektronickej verzii (CD alebo preukázateľne DORUČENÉ na manazer@dolnanitra.sk). Elektronická verzia žiadosti nemusí byť podpísaná štatutárnym zástupcom resp. zodpovednou osobou. Ostatné prílohy stačí odovzdať 1x v tlačenej verzii. 

E. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	
Ja, dolu podpísaný štatutárny zástupca /zodpovedná osoba žiadateľa týmto čestne prehlasujem, že:
-	všetky skutočnosti obsiahnuté v tejto žiadosti sú pravdivé a úplné;
-	všetky úradne neosvedčené fotokópie predložené v rámci projektu súhlasia s originálmi;
-	projekt budem realizovať v zmysle predloženej žiadosti a zmluvne dohodnutých podmienok;
-	všetky objekty podporené z verejných zdrojov v rámci projektu budú prístupné verejnosti;
-	aktivity podporené z verejných zdrojov v rámci projektu majú neziskový charakter;
-	pri realizácii projektu dodržiavam všetky povinnosti vyplývajúce z platnej legislatívy SR.
Podpisom tohto čestného vyhlásenia udeľujem súhlas RZ Dolná Nitra o. z. s propagovaním projektu (žiadateľ, účel podpory, výška dotácie) a s použitím fotografií za účelom propagácie a šírenia informácií o projekte. 	
D. Štatutárny orgán  Žiadateľa	
1.	Právnické osoby - žiadatelia typu A	
Meno, priezvisko, titul		
Miesto		
Dátum		
Podpis 

	Pečiatka 

	
2.	Fyzické osoby - žiadatelia typu B	
Meno, priezvisko, titul		
Miesto		
Dátum		
Podpis 

	

	
E. PRIJATIE PROJEKTU V KANCELÁRII MAS	
Podacie číslo		
Dátum a čas prijatia projektu 		
Zodpovedný zamestnanec
(meno, priezvisko)	
Podpis